一、《方案》出台背景是什么？

一直以来，我国卫生及医疗水平得到了大幅提高，居民的主要健康指标总体已优于中高收入国家平均水平。但随着工业化、城镇化、人口老龄化发展和生态环境、生活行为方式的变化，慢性非传染性疾病（其中包括冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等）已成为了居民的主要死亡原因和疾病负担。为积极应对当前突出的健康问题，努力使群众不生病、少生病，提高生活质量，延长健康寿命，山东省卫生健康委印发《关于开展三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2021〕2号），济南市工作试点地区，积极推进“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。

二、试点工作的主要目标是什么？

《方案》明确，试点工作主要围绕“高血压、高血糖、高血脂”和冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等慢性病患者，建立从医院、社区到家庭、从治疗、预防到健康管理的全流程全疾病周期干预的整合型慢性病管理服务。

三、试点工作主要任务措施有哪些？

一是科学构建管理体系。指导各区县按照标准做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和建设设置。明确“三高之家”“三高基地”和“三高中心”承担的工作职能。二是精准提供连续服务。指导各区县要按照三高共管医防协同分级服务清单，制定工作流程和工作路径，梳理基线数据，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。同时明确优先将残疾人、享受“四不摘”健康扶贫政策、享受长期护理保险待遇和接受基本公共卫生服务 2 年以上的“三高”患者纳入试点。三是推进特色专科建设。强化区县级综合医院胸痛、卒中中心建设，发挥市级基层特色科室孵化中心作用。加强镇卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设。四是加强机会性筛查和行为管理。推进医疗机构慢性病机会性筛查和健康评估技术推广应用，提高重点慢性病早期发现和规范管理率。五是完善药品保障和补偿激励机制。将符合高血压糖尿病门诊用药保障政策的患者纳入“两病”门诊用药保障和健康管理范围。健全差别化的医保支付机制，向基层医疗机构适当倾斜。提高基本公共卫生服务“三高”共管患者健康教育和随访管理补助标准，并将患者健康行为形成率、规范服药率、控制率等纳入评价指标。六是推广信息化平台使用。建设“济南市医防融合慢病综合管理平台”，推进基层医疗机构和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，规范“三高共管”数据的采集和汇总，支持在线开展健康教育、预约、咨询、协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，并实现数据智慧采集。鼓励利用智能辅助系统提高诊疗能力，利用信息化提高质控水平，探索通过打卡积分、活动沙龙等方式，提升患者自我管理水平和积极性。

四、如何做好试点工作的各项保障？

一是加强部门协作。卫生健康、医保等部门协同配合，做好区域资源整合、布局规划，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合。二是加强技术指导。成立“三高管 六病同防”医防融合慢性病管理办公室和市级专家组，组织线上、线下培训和专项研究。三是加强宣传推广。通过电视台、微信、公众号等媒体进行政策宣传、推广，鼓励探索建立常态化的宣传推广机制，努力提高居民知晓率和参与度。

联系人：市卫生健康委基层卫生健康处郝莹，电话：66601721。

 正式文件链接：关于印发济南市三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作实施方案的通知