各区县（功能区）卫生健康局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、乡村振兴局、教体局、医保局、残联，委属各单位：

为全面落实《“十四五”国民健康规划》和国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和山东省卫生健康委等八部门《关于印发山东省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知》（鲁卫基层字〔2022〕2号），市卫生健康委、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市乡村振兴局、市体育局、市医保局、市残联联合制定了《济南市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，现印发你们，请认真组织实施。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                济南市卫生健康委员会     济南市民政局

                           济南市财政局             济南市人力资源和社会保障局

                           济南市乡村振兴局         济南市体育局

                           济南市医疗保障局         济南市残联

                                                                                                                                         2023年5月6日

（此件公开发布）

济南市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案 

根据市委、市政府深化医改总体部署，我市大力推动家庭医生签约服务工作，逐步扩大覆盖地区和人群范围，2020年底实现了以村（居）为单位制度全覆盖，有效助力了健康扶贫和乡村振兴。为进一步建立健全家庭医生签约服务保障制度，推进高质量发展，结合我市卫生健康领域高质量发展要求，制定以下实施方案。

一、总体要求

（一）发展思路

认真贯彻落实新时期卫生与健康工作方针，聚焦基层卫生健康高质量发展主题和“健康济南”建设目标，把握为居民提供全方位、全周期健康服务的发展方向，坚持部门联动、医防融合、专全结合和中西医协同，持续完善保障激励机制。多渠道增加家庭医生服务供给，扩大签约服务覆盖面，持续加强家庭医生能力建设，增强居民获得感，推动形成预防为主、防治结合、中西并重的“医防管康”一体化健康管理模式，促进分级诊疗制度和整合型医疗卫生服务体系建设，推进家庭医生签约服务高质量发展。

（二）主要目标

探索建立政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台，社会力量广泛参与，服务内容、付费方式多元互补的家庭医生签约服务机制。服务主体实现由全科向专科、基层医疗卫生机构向二、三级医院、公立医疗机构向民营医疗机构、团队签约向医生个人签约、固定周期向灵活签约周期、管理慢性病向慢性病和传染病共管等的拓展，供给服务能力显著增强。2023年起，全人群和重点人群总体签约率每年提升1-3个百分点。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现以家庭为单位全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%以上。

二、主要任务

（一）扩大签约服务供给

1.加强基层核心团队建设。现阶段签约服务主体仍为基层医疗卫生机构全科医师（含中医类别全科医师、助理全科医师、乡村助理全科医师和注册第二执业地点全科医师）、护士、公共卫生医师组成的家庭医生一级团队，为网格内健康居民、病情稳定的患者提供初级综合服务，并逐步探索以家庭、功能社区为健康管理单位的服务模式。各区县（功能区）要持续加大公费医学生、全科医生培养力度，大力推进“县聘镇用、镇聘村用”，强化防、治、管、护、康复合型能力和跨行业健康政策培训，按照《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行）》（以下简称《指南》）要求，规范制度建设和管理，确保签约服务制度村（居）全覆盖。

2.强化多层次、多学科协同构建家庭医生团队。基层医疗卫生机构内科、妇产科、儿科、精神科、康复科、药学科、中医科等专科医师，与基层医疗卫生机构组成医联（共）体、城市医院集团或延伸举办社区卫生服务机构的二级以上医院的临床医师、中医类别医师和护士，分别与家庭医生一级团队组合，成立多层次、多学科协同的二级、三级团队，开展“1+3+N”组合式签约，或者通过多学科联合诊疗、便捷转诊、优先就诊（住院）等方式，为疾病复杂的患者、个性化需求较高的签约居民提供中级、高级服务。
    3.支持多方参与签约服务。鼓励基层医疗卫生机构结合特色科室建设，以齐鲁基层名医、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。鼓励各类医生、临床药师、健康管理师、心理咨询师、营养师等以基层医疗卫生机构为平台参与签约服务。鼓励二级及以上公立医疗机构全科医学科、体检中心、疾控机构健康管理中心、有条件的中医诊所、其他社会办医疗卫生机构等，为有需求的功能社区和城乡居民提供差异化、定制化的健康管理服务。

4.搭建跨部门协同服务平台。家庭医生团队与村（居）民委员会公共卫生委员会、残疾人社区康复协调员、社会体育指导员等，以服务对象为核心，建立健康信息、服务阵地、服务内容等方面共享协作机制，探索以签约机制为纽带，以居民为中心，推动健康相关业态融合发展。

（二）丰富签约服务内涵

从今年起，各区县（功能区）要在《指南》中明确的基本医疗、公共卫生及健康管理签约内容基础上，将中医保健与治未病指导、康复服务指导、家庭药箱指导、体卫融合、健康档案和积分查询等逐步纳入各类人群和患者的签约内容，按照要求做好基本履约服务。

1.做实签约服务关键环节。要落实签约服务“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”。建立家庭医生联系机制，自2023年起，家庭医生团队与居民签定服务协议的同时，向每名签约居民或签约家庭发放家庭医生联系卡，卡片内容包括团队成员姓名、专业、所在单位和联系电话等信息，以便患者能够及时与家医团队取得联系，沟通情况。签约期间，如出现家医团队成员调整的情况，要及时告知签约居民。

2.突出重点人群签约服务。要继续将重点人群作为优先签约对象，老年人、残疾人、计划生育特殊家庭成员、脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象等群体中的慢病患者要结合签约意愿，做到应签尽签。各区县（功能区）要根据老年人健康状况和服务需求，分层分类设计签约服务包，在基本公共卫生服务老年人健康管理基础上，积极开展老年期重点疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、安宁疗护、医养结合等差异化签约服务，提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人和60-64岁老年人签约覆盖率，努力提高“五保障 四优先 四重点”居家医养结合服务水平。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理等服务，加强医疗质量监管，保障医疗安全。开展长期护理保险服务的基层医疗卫生机构，要做好家庭医生签约服务的结合。鼓励儿保、妇保专业医疗卫生机构和具有助产资质的机构医务人员参与家庭医生团队，推进产前、产后和预防接种、儿童健康管理、近视防治、儿童残疾早期筛查等一体化服务，为孕产妇和儿童提供系统化签约服务。

3.做好慢病医防融合签约服务。各区县（功能区）要按照“三高共管 六病同防”医防融合管理要求，做好高血压、糖尿病、高血脂等“三高”患者签约服务，推进共病共管，为慢性病患者提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体服务，并逐步将该模式扩展到脑卒中、冠心病、慢阻肺、肿瘤等其他慢性病患者和高危人群。推动医联（共）体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，尤其多病共患、多重用药方案优化。有条件的可以与重大公共卫生项目结合，拓展慢性重点传染病签约服务病种范围。总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，既要做好慢性病患者健康管理，也要提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。继续优化基层医防融合服务环境，2023年底前，力争50%的镇卫生院和社区卫生服务中心完成标准化服务流程改造。

4.发挥中医药服务特色优势。各区县（功能区）要按照国家中医药综合改革示范区深化基层中医药服务能力建设的有关要求，指导基层医疗卫生机构全面提升中医药诊疗能力和公共卫生服务能力，将中医药适宜技术、中医药健康管理等纳入签约服务内容，为老年人、残疾人、儿童、慢性病患者及有需求的居民等提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等服务，全面实现签约服务中西医协同。

（三）优化签约服务方式

1.推广弹性化协议签定方式。逐步实现以居民个人为单位向以家庭为单位签定协议方式的转变。功能社区职工倡导优先以家庭为单位在居住地基层医疗卫生机构签约。首次签约服务期原则为１年，续约可延长至２-3年。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签定补充协议，以疗程为服务期。

2.推进功能社区签约服务。各区县（功能区）要对辖区医疗卫生资源进行统筹，组织为党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老院、残疾人托养机构、康复机构等功能社区提供签约服务，结合健康细胞创建，提供健康数据分析，协助建立健康体检、评估和干预等制度，开展传染病防控、健康生活方式、急救等培训，根据需要提供线上就医咨询、互联网医疗等服务。有条件的可在功能社区设立家庭医生服务点和健康驿站，提供定时巡诊服务。

3.采用灵活多样履约方式。各区县（功能区）可通过面对面、发放手册（材料）、电话、短信、社交软件、信息系统等线上、线下形式，为签约居民提供针对性健康咨询、健康教育、中医保健与治未病指导、康复服务指导、患者自我管理小组活动等服务。家庭医生应充分利用电子健康档案、诊疗、居家监测等信息，掌握签约居民及家庭成员动态健康状况，加强日常沟通，主动提供健康提醒、就医指导、远程诊疗、预约转诊、延伸处方等服务。鼓励基层医疗卫生机构参与建设互联网医院或依托互联网平台，进一步优化“互联网+”签约服务，推动“互联网+”慢性病管理、“互联网+”护理服务开展。引导签约居民形成主动联系家庭医生和到基层医疗卫生机构首诊的习惯，促进分级诊疗格局形成。

（四）加强签约服务支撑

1.落实签约服务保障政策。各区县（功能区）要不断巩固、完善和落实好家庭医生签约服务费机制。基本公共卫生服务部分，要根据签约人群情况，做好精细化测算，从基本公共卫生服务经费中列支。基本医疗部分，按照我市医疗服务项目价格政策执行，属于医保基金支付范围的按政策规定报销。对其他签约内容，如属自主定价范围的医疗服务项目、双方协商开展的健康管理服务和其他非医疗服务，收费标准要与签约对象做好沟通和公开。《关于印发60岁及以上老年人家庭医生签约服务经费构成方案的通知》（济卫办发〔2019〕25号）和《关于印发关于推进济南市残疾人康复事业高质量发展的实施意见的通知》（济残联〔2022〕19号）。鼓励有条件的区县加大投入力度，对重点人群签约服务进行补助。鼓励各区县（功能区）发挥养老、残联、公益基金等社会资金的补充作用，探索功能社区购买服务或商业健康保险等新型筹资和合作渠道。对符合我市长期护理保险待遇支付范围、标准的服务项目，按照长护险待遇政策执行。

2.完善签约服务引导政策。各区县（功能区）在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，结合实际调整基层医疗卫生机构一般诊疗费项目价格。可结合DRG/DIP支付方式改革探索设立基层病种。对不同层级医疗机构实行差别化支付政策。有条件的区县可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构，对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构支付一定的转诊费用。要加强绩效评价，完善结算办法，落实结余留用激励政策。城市医疗集团、县域医共体牵头医院应将一定比例的专家号源、检查、床位等交由家庭医生管理支配，给予家庭医生部分预留，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。

3.加强服务阵地建设。各区县（功能区）要以医共体建设、“优质服务基层行”活动和社区医院建设为抓手，加强中医药、口腔、康复、老年病、心理卫生等特色科室建设，增加医养结合服务供给，持续提高综合服务能力。要持续做好基层医疗卫生机构家庭医生工作室、健康驿站和三高之家（基地）建设，按照标准化医防融合服务流程，落实签约居民定向分诊、便捷转诊等措施，有条件的地区可以设立家庭医生服务区，为居民提供闭环、一体化服务。加强卫生健康、残联、体育、民政等部门资源、阵地共享和联动。推动国民体质监测站点与医疗机构合作，在有条件的社区医疗卫生机构设立科学健身门诊。结合家庭医生服务点建设和功能社区签约，推进家庭医生服务进功能社区、日间照料（养老服务）中心等，方便居民就近接受服务。

4.完善基层用药政策。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具 4-12周长期处方。到2025年，全部镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。有条件的区县可以探索实施多渠道资金支持的基本药物免费供给政策。

5.强化信息化支撑。各区县（功能区）要以建立全过程、全生命周期健康档案为目标，进一步完善区域全民健康信息平台和家庭医生签约服务、基本公共卫生、HIS等系统功能，加强数据互联互通和共享，提高家庭医生和签约居民查阅健康信息便捷性，完善精细化管理、服务满意度调查和绩效评价功能。要持续加强镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构健康驿站和智慧随访设备配备，将远程医疗、标准化医防融合服务流程、智慧诊疗、健康积分融入基层相关信息系统，推广付费一站式结算，提高服务效率。要积极推进卫生健康、医保、乡村振兴、残联等部门健康相关信息共享，通过信息化手段共同推进各项惠民政策的有效落地。2023年，全面取消纸质签约服务协议，各区县（功能区）家庭医生签约服务系统签约、履约数据要实时上传至“济南市全民健康信息”平台。

（五）强化签约服务评价

各区县（功能区）要以服务结果和居民获得感为评价导向，在前期以签约对象数量与构成、履约数量与质量、居民满意度为主要评价内容基础上，进一步强化续约率、治疗率、健康管理效果、签约居民基层就诊和经家庭医生转诊等方面的评价。签约服务评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排，鼓励通过信息化手段实现动态、客观评价，评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩，原则上应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资政策规定，按照“两个允许”要求，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。利用三年的时间，为每个家庭医生团队配备移动便携式随访包，包括移动公卫随访手持设备、随访记录仪、身份证读卡器、电子血压计、便携心电、电子血糖仪、血氧仪等设备，实现实时、全程跟踪评价。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各区县（功能区）要强化对家庭医生签约服务的组织领导，纳入基层治理，研究细化工作目标和措施，形成具有地区特色的家庭医生签约服务模式。要切实加强统筹协调，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。

卫生健康、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，建立和完善有利于家庭医生签约服务及分级诊疗的相关制度。

民政部门要建立有利于家庭医生签约服务的养老服务政策，配合卫生健康部门加强工作督促指导，发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，支持参与家庭医生签约服务开展。

财政部门要按照规定落实财政补助政策，确保基层医疗卫生机构相关资金补助到位。

人力资源和社会保障部门要统筹完善基层卫生人才培养引进政策，强化基层卫生人才激励机制，指导各区县(功能区)落实基层卫生人才服务保障措施。

乡村振兴部门要做好脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象认定及数据共享，配合落实好健康帮扶对象各项保障政策。

体育部门要完善国民体质监测网络建设，制定各类人群的体质健康干预计划，指导家庭医生（团队）开展运动干预服务。

医保部门要按规定新增和调整基层医疗卫生机构服务项目和价格，规范医疗服务价格项目。

残联组织要加强残疾人签约服务经费保障和残疾人康复中心建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务的支持，组织为有康复需求的签约残疾人提供个性化或支持性康复服务。

（二）加强指导督导。各区县（功能区）要建立定期调研督导机制，加强医疗质量监管，及时研究解决出现的问题和困难，加强家庭医生签约服务与分级诊疗制度和医共体建设、巩固拓展脱贫攻坚成果、医养结合、两病用药保障等工作的衔接，形成叠加效应和推动合力。市卫生健康委将会同市级有关部门，定期对各区县（功能区）推进情况进行督导评估。

（三）加强宣传引导。各区县（功能区）要加强家庭医生签约服务政策、内涵宣传，做好家庭医生签约服务地图的更新、维护和咨询答复工作，扩大居民知晓率，合理引导居民预期，通过健康积分等措施引导居民主动落实健康主体责任、践行健康生活方式。要注重家庭医生典型的培养和挖掘，鼓励开展家庭医生（团队）技能竞赛、创先争优和星级评定，树立家庭医生良好形象，为签约服务营造良好社会氛围。

各区县（功能区）在签约服务“六个拓展”、签约服务费激励保障、老年人、残疾人签约服务和居家医养结合、中医药签约服务、体卫融合等方面的做法和经验，及时报市卫生健康委。市级将通过多种平台和形式开展交流、宣传和推广。