各区县(功能区)卫生健康局、委属(管)医疗机构、各市级医疗质量控制中心:

为进一步全市提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和安全，按照省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案(2023-2025年)》(鲁卫函[2023]285号)和《济南市全面提升医疗质量行动计划工作实施方案(2023-2025年)》(济卫医发〔2023〕15号)及《济南市医疗质量提升年活动工作方案》(济卫医函〔2024〕20号)等文件要求，现就开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动相关事项通知如下。

一、工作目标

以全面提升全市医疗机构，特别是二级及以上医疗机构病历内涵质量为核心，在全行业进一步树立病历质量管理意识压实医疗机构各层级管理责任，完善病历质量管理体系和管理机制，完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，推进病历内涵质量明显提升。年内全市二级及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，门(急)诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%，关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性显著提升，其他各项病案质控指标达到目标值，《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等要求得到全面落实。

二、重点任务

(一)以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。

1.确保病历书写的时限性。医务人员应严格按照《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》要求，及时完成各项病历记录。要严格落实十八项医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。要在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。严格执行术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求，按照规定动作与时限完成患者评估。注意把握首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键时间节点。

2.确保病历资料的完整性。严格按照要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料和知情同意书等资料，确保病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率(2024年底目标为95%并持续提升，2025 年底目标为>98%并持续提升)，杜绝病历缺页、缺项等问题发生。

3.确保病历内容的客观真实准确性。病历书写首先遵守客观真实原则，所有病历内容应根据亲自参与相关诊疗活动的医务人员查体、检查和检验结果客观真实描述，严禁凭空造与猜测。上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅(修改)并签名。医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者(家属)字。严格落实《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。

4.确保病历书写的规范性。按照法律法规新要求，优化简化病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。落实“四统一”(病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一)工作要求，规范使用标准医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。在书写、审阅、修改病历和签署知情同意书时严格按照国家要求进行签字确认，不得仿冒他人签字。

(二)以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量

1.提升关键行为记录质量。按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论结论、手术(肿瘤放化疗)、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况。记录内容能够完整准确的反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

2.提升关键环节记录质量。着力提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，实现病例特点全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实。尤其是相关记录中患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等情况，能够准确反映诊疗思维和诊疗过程。

3.提升关键结果记录质量。要将患者接受的各项检查检验(包含委托第三方的检查检验)结果进行汇总分析和结果研判不得以检查检验报告替代病程记录内容，不得机械粘贴引用各种检查检验结果，所有结果都要及时进行研判，医务部门要开展各种辅助检查检验的时效性督查，确保第一时间为临床提供支持。对危急值结果要逐项记录相对应处置措施，并在后续病程记录中体现处置效果。

4.提升关键变化记录质量。病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，上级医师在病程记录中必须针对下级医师书写病历提出指导性意见，同时重视新的诊疗信息的变化，以及所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)综合分析与研判。

5.提升医患沟通记录质量。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。在与患方签署手术及有创诊疗操作、肿瘤放化疗、使用高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术或特殊诊疗措施名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，按照医院相关制度经相关部门批准，可以立即实施相应的医疗措施。

(三)以完整准确为目标，加强非住院病历管理

1.保证门(急)诊病历记录完整准确性。对初诊患者，完整准确的记录门(急)诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见。做到不丢项、不空项。对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。逐步推进门(急)诊结构化病历的使用，建立门(急)诊病历电子归档存储系统，对病历的建立、记录、修改、使用、保存等实现完整、连续并可追溯。将互联网病历纳入门(急)诊病历一体化管理，充分发挥医院门诊质量管理委员会作用，定期对门诊医师病历及互联网医院电子病历进行统一质控，按照门诊病历书写规范执行。

2.保证门(急)诊特殊诊疗记录完整准确性。对门诊手术，有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。对多学科协作诊疗(MDT)门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确的记录。严格落实门诊手术讨论、门诊手术安全核查、门诊手术标准化检查制度。

(四)以信息化为助力，提高病历质量管理效能

1.充分利用电子病历，提高病历书写效率。进一步建立和完善电子病历系统，推行病历无纸化，逐步实现医院端各个信息系统间的联通，加强电子病历系统安全防护，做好病例数据安全储存和防灾备份等安全保障。合理利用结构化病历、记录模板和人工智能等手段提升病历书写效率，以信息化手段自动汇集形成病案首页等数据，减轻医务人员的负担。

2.推进智能化监管，提高病历书写质量。完善电子病历质量监控功能，通过嵌入流程监管、时限判别、事前提醒、完整度检查、智能化质控、问题警示等功能，以信息化手段做好病历质量检查、评估、反馈。查处电子病历使用过程中不合理复制、不合理导入、模板滥用等问题，督促医务人员严格审核电子病历内容，压实上级医务人员审核责任。

3.拓展病历应用范围，提高病历支撑作用。利用患者身份唯一标识号码实现(急)诊病历和住院病历一体化管理。充分运用信息化、人工智能等手段深入挖掘病历数据信息，从机构、科室、团队、个人以及临床专科、病种、技术等不同维度科学客观的分析医疗质量安全情况，为落实医疗质量管理和医疗技术管理要求、医疗质量安全核心制度、医保支付政策等提供数据支持，为开展基于循证证据的医疗质量管理、运行管理、绩效管理提供支撑。

(五)以内涵提升为核心，优化病历质量管理机制

1.强化责任落实。将病历内涵质量提升作为全面提升医疗质量行动的重要内容，按照院科两级责任制优化病历质量日常管理机制。医院病案质量管理委员会负责总体工作，医务部门指定专人负责日常工作;各临床科室医疗质量管理工作小组指定专人负责本科室具体工作。充分发挥病案质量管理专家组作用，在实际开展过程中持续完善修正医院推动方案，并针对性开展病案质量指标分析与质量管理工具的应用，将病案质量提升纳入到医院年度医疗质量持续改进方案中。

2.强化日常管理。医务部门牵头建立健全病历质量日常管理机制，健全各项管理制度，组织成立院级病历内涵质量检查专家组，每月至少从每个临床科室抽取不少于20份病历进行分析、点评、指导。病历质量情况作为院周会、质量安全月刊的主要内容之一，强化分析、反馈，压实临床科室和病案管理部门的责任。科室病历质控小组每月抽查本科室25%以上病历进行检查，各临床科室主任每月至少组织召开1-2次会议，对科室病历质量进行分析、点评、指导。医务部门、病案管理部门要与临床科室加强沟通，建立扁平化的病历质量日常管理机制，及时解决病历书写、保存、归档等各个环节的问题。持续开展年度优秀病历评比活动，正向激励临床医师开展自我病历内涵质控。

3.强化人员培训。医务部门要将病历书写能力作为“三基三严”培训重点、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、医务人员(含进修医师)岗前培训中的重要内容并考核。采用集中学习培训、典型案例剖析、配备口袋书等多种形式，全面加强临床医师、护士、病案管理人员的培训。通过病历相关培训，确保全体医务人员掌握病历书写的规范性、制度性要求明晰自身所肩负的职责，提升医务人员尤其是主治医师、住院医师、实习医师的责任心和病历书写能力。严禁医院各科室医生让进修生、研究生、规培生代写病历，对于违反制度人员给与相应的处罚，严格按照医院医疗权限与病房责权管理办法进行病历书写，将病历内涵质量提升覆盖到各临床科室高中初级管床医师。

4.强化管理机制。进一步健全完善落实病历质量管理各项制度，包括不限于:病历管理制度、病历质量控制管理办法、归档病历管理规定、病案(病历)封存和启封制度、病案库房管理工作制度、病案服务管理制度及工作流程，并确保各项制度规范有序落实。把病案资料完整，规范修改病历内容，电子病历规范签名，病历归档、借阅、复印、封存等管理环节作为重点工作进行有效落实。进一步健全完善落实与病历质量相关的核心制度，主要包括:术前讨论制度、手术安全核查制度手术分级管理制度、临床用血审核制度、三级查房制度、急危重患者抢救制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度等。建立、完善各项制度落实自查、督查工作表单，明确评价(评分)标准，并定期组织开展各项工作表单加强制度落实情况的自查、督查、考核，及时反馈督查、考核结果。针对存在的问题，落实整改，持续改进。

5.强化基础建设。按照有关规定加强病案科(室)建设场地、设施符合规范要求。加强人员配备及培养，建立符合医院规模的病案质控及编码队伍，不断提高病案信息化管理水平门急诊、住院病历符合与医院级别对等的电子病历系统等级要求。医院将病案与信息化建设纳入到医院年度发展计划当中，不断提升病案质量管理方向的人财物投入，积极开展病案质控工作的科学化与信息化水平，积极探索各种新的方法学在病案质控工作中的应用。

三、主要措施

我委委托市病案专业医疗质量控制中心牵头，市级各专业医疗质量控制中心配合，共同推进全市医疗机构病历内涵质量提升行动的开展。

(一)抓好重点病例质量评价工作。市病案专业医疗质量控制中心要会同市级各相关专业医疗质量控制中心，扎实开展2024年度全市每月重点病例质量评价工作。每月抽取医疗机构数不少于 30家，其中涵盖社会办医疗机构不少于2家，总病例数不少于40份。对于专家评审过程中发现的有关问题，我委将逐条向各区县(功能区)卫生健康局或委属(管)医疗机构进行反馈，并督促指导医疗机构进行核查整改。对于可能涉嫌违反法律法规或有关制度规范的，依法依规向卫生健康监督执法等部门移交，严肃认真进行调查处理。

(二)推进住院病案首页诊断编码正确率和关键诊疗行为相关记录完整率质控评价工作。市病案专业医疗质量控制中心要按照《关于组织做好病案管理质量控制指标评价有关工作的通知》(鲁卫质控办函【2024]37号)要求，在6月、12月分别抽调医疗机构住院病历，组织专家开展质控工作。重点查看主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)，核查首页诊治信息与病历内容的是否一致，有无漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录等情况发生;接受治疗的出院患者病历中，对该诊疗行为相关的医嘱病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容是否符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求，并对相关内容依据评分表给予研判赋分，并将评价结果在全市通报。

(三)开展医疗机构现场调研、督查和指导。市病案专业医疗质量控制中心要结合月度重点病例质量评价和病案管理质量控制指标评价中发现的问题，依据《病历书写基本规范》，选取部分医疗机构进行现场调研、督查和实地指导，对于发现的问题现场逐条列出并予以反馈，要求相关医疗机构落实整改措施。

(四)召开病案疑难编码线上讨论会。聚焦提高住院病案首页诊断编码正确率改进目标，召开全市病案疑难编码线上讨论会，进一步加强全市医疗机构编码培训工作，持续提高医务人员病案首页填写的规范性、完整性、准确性，提高编码员对诊断的选择原则、编码原则等专业知识的掌握能力。

(五)举办市级优秀病案评比。以医院推荐上报方式，组织专家进行病历质控评选，择优评选出优秀病案进行全市通报表扬引导医疗机构落实病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

四、组织管理

(一)提高思想认识，加强组织领导。各区县(功能区)卫生健康局、各医疗机构要深刻把握病历内涵质量提升的重要意义,以对人民健康高度负责的态度抓好工作落实。各区县(功能区)卫生健康局负责同志要亲自谋划部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。各医疗机构作为行动的责任主体，要进一步完善病历质量管理体系，落实各项具体工作任务，强化教育培训，培育病案质量安全文化，提升医疗质量安全水平。医疗机构主要负责人作为第一责任人，要亲自研究、靠前领导，强化病案基础质量、住院病案内涵质量、非住院病历管理等核心制度落实，加强日常监管、总结分析和评价反馈，确保工作顺利开展。

(二)落实管理责任，做好政策协同。各区县(功能区)卫生健康局、各医疗机构要对照法律法规、部门规章和相关文件等要求制定完善配套文件，建立健全相关制度规范并加强日常监管通过教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流等方式，不断提高病历质量。建立病历书写质量激励约束机制，将科室和医务人员病历质量作为医师定期考核、晋升以及绩效考核的重要依据之一，充分调动医务人员的积极性。

(三)构建长效机制，推进持续改进。各医疗机构要围绕病案管理专业年度质控工作改进目标、质控指标，加强病历书写基础质量、环节质量和终末质量管理，聚焦重点诊疗行为及关键环节病历质量监管，建立病历质量月点评、月公示制度，在病历书写形式、结构、归档、调阅等方面逐步实现规范、统一，形成长效常态管理，为病历内涵质量持续提升奠定基础:

(四)加强宣传引导，营造浓厚氛围。各区县(功能区)卫生健康局和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动典型案例，进行宣传推广、经验交流，要采取举办线上线下培训和病案技能竞赛、开展疑难病例讨论、进行优秀病历展评等形式，保证行动取得实效。

联系人:刘烁  王朝阳    联系电话:51701731、51707366

济南市卫生健康委员会

2024年7月2日