济卫妇幼发〔2021〕13号

济南市母婴安全行动提升计划实施方案

（2021—2025年）

为贯彻落实《山东省卫生健康委员会关于印发山东省母婴安全行动提升计划（2021—2025）的通知》（鲁卫妇幼字〔2021〕8号），进一步巩固落实母婴安全五项制度，保障妇女儿童健康权益，在全市组织实施母婴安全行动提升计划。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以保障妇女儿童生命健康为中心，全面落实妊娠风险防范、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、死亡个案报告和约谈通报等母婴安全五项制度，完善辖区管理和协同救治，为全市妇女儿童提供安全、有效、便捷、温馨的妇幼健康服务，切实保障母婴安全。

二、行动目标

到2025年，全市母婴安全保障体系更加完善，辖区管理更加规范，协同救治更加高效，服务水平持续提升，全市孕产妇死亡率下降到8.0/10万，婴儿死亡率下降到3.0‰，为实现“十四五”卫生健康事业发展规划目标奠定坚实基础。

三、行动范围

全市各级卫生健康行政部门、妇幼保健机构，开展助产服务的各级各类医疗机构，开展妇幼保健服务的基层医疗卫生机构。

四、行动内容

（一）妊娠风险防范提升行动。

1.强化妊娠风险防范意识。整合妇幼健康教育资源，针对生育链条各环节，开发有针对性的健康教育材料，撰写科普文章，制作科普图画，拍摄科普视频。依托孕妇学校、生育咨询门诊、微信公众号、微博、短视频等平台，将线下和线上教育相结合，普及孕育健康知识，强化妊娠风险意识。三级妇幼保健院新媒体平台每年发布不少于60篇科普作品，单篇科普作品平均阅读量达到1万。各级妇幼保健机构每年下基层开展母婴安全教育活动不少于10次。

2.落实妊娠风险筛查与评估。严格落实《妊娠风险评估与管理工作规范》要求，依托济南市妇幼健康信息管理系统，规范开展妊娠风险筛查与评估，早孕建册率不低于98%。结合动态监测和情况分析，及时发现和干预影响妊娠的风险因素。对患有疾病可能危及生命不宜继续妊娠的孕妇，接诊医师要及时报告，由院产安办组织会诊决策，并纳入高危妊娠专案管理。要针对异位妊娠、高危人工终止妊娠、孕妇季节性流感等容易误诊、漏诊或引发高危病情的常见病因，做好早期识别和诊断。要强化产后风险评估，防范产后疾病导致产妇死亡。各级妇幼保健机构要做好辖区妊娠风险管理，提高基层医务人员早期识别与诊断能力。规范开展产前筛查与产前诊断，严格落实艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合防控措施。

（二）危急重症救治提升行动。

3.加强救治中心建设。各区县（功能区）卫生健康局要强化辖区危重孕产妇、新生儿救治中心建设和能力提升，指导落实工作职责，切实抓好责任片区危重孕产妇、新生儿救治和管理。救治中心对发生在辖区的危重孕产妇和新生儿，第一时间做好救治管理工作，对确需转送上级救治中心的，做到规范转诊全力配合。各级救治中心要接受同级卫生健康行政部门积分管理、约谈通报和动态退出机制，对计分管理结果不达标、工作不力造成严重影响的救治中心，予以摘牌并通报。

4.做好高危孕产妇专案管理。各级妇幼保健机构高危孕产妇管理中心要认真落实高危妊娠管理“周报告月通报”制度，强化高危孕产妇专案管理和动态监测。各助产机构对妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的高危孕产妇严格实行专案管理，明确由产科高年资医师负责管理，引导有序集中就诊，确保专人专案、全程管理、动态监管、集中救治、及时转诊，做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”，红色高危专案管理率须达到100%。

5.健全协同救治网络。市妇幼保健院切实发挥“济南市高危孕产妇管理中心”作用，制定全市高危妊娠管理技术指导和业务培训方案并组织实施。各区县高危孕产妇管理中心按要求将辖区红色高危孕产妇信息上报市高危孕产妇管理中心，并推送至相应责任片区救治中心，救治中心做到全程跟踪、提前介入，全面做好会诊、转诊、救治工作，参与管理和救治率达100%。市高孕产妇管理中心每月汇总“济南市高危妊娠管理月报”报省妇幼保健院和市卫生健康委妇幼健康处，做好各级救治中心间的院际转诊、日常督导和年度总结等工作。辖区各级救治中心要建立上下联动、运转高效的会诊转诊机制，进一步畅通转诊绿色通道，保障母婴安全。

6.加强院内多学科救治管理。各助产机构强化院内产安办职责，成立多学科救治小组，进一步明确相关科室和人员职责任务，完善院内危重孕产妇和新生儿会诊、转诊和医患沟通机制。每季度至少开展1次专项技能培训和急救演练，完善抢救流程，强化急救设备、药品、血液、转运等保障机制。产安办每半年至少组织召开1次多科室联席会议，由分管院长主持，梳理各个环节存在的管理、技术问题，不断完善诊疗方案和管理制度，持续完善多学科救治流程。

（三）质量安全提升行动。

7.完善院感防控机制。建立健全专业团队年度评估机制、卫生健康行政部门每月抽查检查机制、医疗机构一把手负责制和每月研究机制、追责问责机制。加强门急诊、产科病房、产房、儿科（新生儿）病房等重点科室、重点部位和重点环节的院感防控管理，严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定。强化产科探视管理，完善新生儿出入管理制度和交接流程。鼓励有条件的妇幼保健机构按照国家要求，设置标准化的发热门诊。

8.完善质量管理体系。各助产机构产科、新生儿科应成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常质量管理工作，每年开展不少于2次医疗质量安全案例警示教育。针对手术室、产房、新生儿病房等重点部门，围绕关键和薄弱环节每月开展自我评估与分析，持续落实质量改进措施。建立健全市级妇产、新生儿科质量控制组织体系，产科、新生儿科质量控制中心按要求开展质控及培训工作，重点加强基层助产机构医疗质量管理。

9.加强数据分析应用。各助产机构按规定定期报送母婴安全相关数据，发生孕产妇死亡后第一时间报送辖区区县卫生健康局和妇幼保健机构。完善院内质控指标体系和数据收集，通过数据分析，查找存在的问题，提出改进建议。全面开展产房分娩安全核查，规范填写核查表，并作为医疗文书纳入病历管理。严格落实医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，降低医疗差错及安全不良事件发生率。

（四）专科建设提升行动。

10.加强重点专科建设。开展孕产期多学科协作诊疗试点和产科亚专科建设试点，提升产科临床诊疗水平，鼓励建立妇幼专科联盟。综合性医院加强妊娠合并症处置、危重孕产妇多学科联合救治；分娩量较大的妇幼保健院、妇产医院加强产科亚专科、新生儿科建设，逐步建立产科重点专病医疗组。强化孕产期保健和新生儿保健特色专科建设，促进预防保健与临床医疗融合发展。加强基层医疗卫生机构孕期保健能力建设，提升孕产妇健康管理能力。

11.推广中医药服务。发挥中医药在妇女儿童预防保健和疾病诊疗中的独特作用，积极推广中医药适宜技术和方法，建立中西医协作诊疗制度，开展妇幼中医药特色专科建设。各级妇幼保健机构全面开展中医药服务，做优做强中医妇科、中医儿科等专科，逐步提高门诊中医药服务占比，鼓励有条件的妇幼保健院营养餐厅提供药膳、营养餐等服务，三级和二级妇幼保健院开展中医药专科服务的比例达到90%和70%。

12.加强人才培养和科研能力建设。保障产科和儿科医师、助产士和护士每年至少参加1次针对性继续医学教育。以临床应用为导向，加强科学研究和临床转化，加快推进适宜技术推广应用。妇幼保健机构要稳步提高配套科研经费占机构总经费支出的比例，鼓励有条件的三级妇幼保健院加强临床医学研究中心等科研平台建设。

（五）医疗服务改善提升行动。

13.优化诊疗资源配置。科学评估机构承接能力，精准测算群众就医需求，按照开放床位和配置标准，足额配备医护人员和设施设备，确保服务资源与服务量相匹配。鼓励有条件的机构适当调整延长产科、超声等科室门诊时间，探索开设周末门诊、假日门诊、夜间门诊，减轻集中接诊压力。严格管控门诊候诊区域，落实“一人一诊一室”，充分利用各类就诊信息系统分流患者，保障有序就诊。

14.优化便民利民服务。优化产科诊室布局和服务流程，集中产科门诊、超声检查、胎心监护、采血、尿检、缴费等环节，努力提供“一站式”便捷服务。全面推广多学科诊疗、日间手术、优质护理、精准用药等服务模式，充分利用信息化手段，推进全面预约诊疗，二级及以上妇幼保健院产科预约诊疗率≥70%，三级妇幼保健院产前检查复诊预约率≥90%。推进孕产期全程管理模式，引导孕产妇在建档时确定主管责任医师，由1名产科医师或1个产科医疗组为孕产妇提供全程系统保健服务。二级及以上妇幼保健院满意度保持在90%以上。

15.促进安全舒适分娩。营造温馨、舒适的产房环境，提供以产妇为中心的人性化分娩服务。规范开展专业陪伴分娩等非药物镇痛服务，鼓励开展药物镇痛分娩服务，有条件的医疗机构可开展家属陪伴分娩。三级妇幼保健院阴道分娩椎管内麻醉使用率不低于80%。加强高品质、普惠性产科床位设置，鼓励产科病房以单人间和双人间为主，切实改善产科住院条件，提升群众幸福感和满意度。

16.加强产后健康管理。鼓励有条件的机构开展产后抑郁早期评估，及时干预可疑阳性产妇，到2025年，三级妇幼保健机构均设置心理科门诊，在孕前、孕期、产后不同阶段提供有针对性的心理治疗服务。规范开展人工流产后避孕服务，减少非意愿妊娠，各级妇幼保健机构将人工流产后避孕和关爱服务纳入统一管理，定期开展专题培训，指导辖区助产机构规范落实技术操作规范。

五、工作要求

（一）细化落实行动措施。各区县（功能区）卫生健康局要根据辖区实际制订具体实施方案，夯实工作责任，实施方案盖章扫描后，于2022年1月17日前发市卫生健康委妇幼健康处邮箱。要充分发挥公立医疗机构绩效考核等多种措施，督促辖区各级各类医疗机构认真落实母婴安全保障措施。

（二）加强区域组织协调。各区县（功能区）卫生健康局、医疗保健机构要建立由分管领导牵头负责的母婴安全保障协调机制，进一步完善救治网络，组建由多学科专家组成的区域危重孕产妇和新生儿救治专家组。建立助产机构、急救中心和血液供保中心联动机制，强化转运、救治、用血等重点环节保障。鼓励有条件的区县和医疗机构，对经济困难的危重孕产妇争取多形式、多渠道救助。

（三）加大指导问责力度。积极参与全省妇幼健康“大手拉小手”行动和“云上妇幼”平台建设，逐步建立助产技术考核培训体系，探索建立助产技术随机抽查制度。市、县级妇幼保健机构要切实履行辖区管理职责，完善相关工作制度。市妇幼保健院、市儿童医院要做好全市层面的辖区管理和组织协调，对母婴安全形势严峻的区县给予针对性指导。我委将对履行职责不到位、任务措施不落实、工作严重滑坡的区县和相关医疗机构进行约谈通报。

（四）发挥典型示范作用。各区县（功能区）卫生健康局、各相关医疗机构要深入挖掘、树立先进典型，开展母婴友好医院建设，积极宣传扎根基层、情系群众的一线优秀医护人员，增强妇幼健康医护人员职业荣誉感，营造良好落实母婴安全行动提升计划的舆论氛围。

正式文件：济卫妇幼发〔2021〕13号关于印发济南市母婴安全行动提升计划实施方案（2021-2025年）的通知.pdf

政策解读链接：一图读懂：济南市母婴安全行动提升计划实施方案（2021-2025年）